L’uso di clomipramina in una paziente di 65 anni, ai dosaggi che di solito sono necessari per controllare un DOC resistente, comporta il rischio di collaterali come stitichezza, ritenzione urinaria, aritmie, etc. che, in molti casi, mi fanno preferire altre strategie. Se tuttavia ritiene che clomipramina sia il farmaco già indicato, conviene ridurre paroxetina di 10 mg ogni 2-3 giorni, con inizio di clomipramina a 37,5 mg quando la paziente arriva a 10 mg di paroxetina (da sospendere dopo altri 2-3 giorni). Dopo 5 o 6 giorni, farei ECG e- se normale- aumenterei clomipramina di 37,5 mg. Se la paziente non risponde a 75 mg al giorno, non ha effetti collaterali e l’ecg non segnala rischi (non capisco bene il valore effettivo, visto che leggo ‘inferiore a 460 msec), può poi provare a continuare a aumentare gradualmente clomipramina, di 37, 5 mg ogni 5 giorni, fino a un massimo di 150 mg /die
Tenga anche presente che paroxetina può aumtare di molto il livello ematico di risperdal, attraverso l’inibizione del CYP P450 2D6

Strategie alternative all’inizio di clomipramina (da valutare a seconda delle caratteristiche della paziente) includono:

1)Passaggio da paroxetina a sertralina
2)Passaggio da paroxetina a fluvoxamina
3)Passaggio da risperidone a aripiprazolo o braxpiprazolo (è fin trattamento off label, ma a voltefunzionano)
4)Combinazione paroxetina-sertralina o paroxetina- vortioxetina (da aggiungere gradualmente,monitorando bene per sintomi di sindrome serotoninergica, come sudorazione, diarrea,irrequietezza, tremore, febbre, vampate di calore, etc) o combinazione